今天,能和大家聊一聊肾脏的占位性病变。 那么什么是肾脏占位性病变呢? 肾脏占位性病变是肾脏上除了正常肾实质以外,通过影像学手段检查而发现的异常病变。当然,大家不必担心,肾脏占位性病变有良恶性之分,有大小之分,有囊实性之分,并不是所有的肾脏占位性病变都需要处理,所以,如果在健康体检时被查出了肾脏占位性病变,需要请泌尿外科医生进一步诊断之后方可得出治疗方案,并不能一概而论。 那么,今天我们主要来聊一下单纯性肾囊肿、肾错构瘤、肾癌这三种肾脏占位性病变。 1、单纯性肾囊肿 单纯性肾囊肿是成年人肾脏常见的囊性病变,可以是单侧或双侧,单发或多发,可以小到几毫米,大到二十厘米。随着年龄的增长,发病率逐步增加,通常情况下,肾囊肿是不会有症状的,只有当囊肿压迫肾盂、输尿管引起梗阻或压迫肾脏及周围组织引起腹压增加时会出现相应症状,甚至影响肾功能。对于小囊肿,可每年复查一次彩超或CT了解囊肿大小变化情况。一般情况下,大于5cm的单纯性肾囊肿需要进行相应的处理。目前主流的手术方式是腹腔镜下肾囊肿去顶术,只要在背上切三个1cm大小的小切口,通过腹腔镜的手术方式,将突出于肾脏表面的囊肿壁去除,相当于开窗,从而降低复发率。那么对于年龄较大、心肺功能不能耐受全麻手术的患者,但是又有明显的症状,则可考虑穿刺囊液抽吸加硬化剂或无水酒精注射,可以暂时缓解患者的症状,但是此方法复发率高。 2、肾错构瘤 肾错构瘤又称肾血管平滑肌脂肪瘤,是由异常增生的血管、平滑肌和脂肪脂肪组织按照不同比例构成的,也是肾脏比较常见的良性肿瘤。错构瘤不仅仅可以发生在肾脏,还可以出现在脑、眼、心、肺、骨等部位。过去认为肾错构瘤是很少见的一种疾病,近年来,随着医学影像学的发展和人们对健康体检的重视,其检出率逐渐升高。理论上,小于4cm的肾错构瘤可以观察随访,建议每半年行彩超或CT复查一次。因为大于4cm的肾错构瘤破裂出血的风险会明显增加,尤其是对于备孕女性,更加应该重视,因为怀孕期间,由于人体激素水平的变化,有可能引起肿瘤迅速增大而导致破裂出血,那可是有生命危险的哦。 3、肾癌 如今这个社会,是一个谈癌色变的年代。肾癌最常见的类型是肾透明细胞癌,早期无任何症状。教科书上所说的“疼痛、血尿、腰部肿块”的肾癌三联征现在已经很少见了,所以每年的健康体检有助于早期发现肿瘤。早期肾癌可以选择手术治疗,如果肿瘤较小,位置较好,可以选择保留肾单位的微创手术,虽然人体有两个肾脏,切掉一个肾脏也不会引起肾功能的异常,但是难保另外一个肾脏不会出现问题,所以能保肾就尽量保肾,而且有研究表明,局限性肾癌行保肾手术和行根治性肾切除术对于肿瘤的预后无明显差异。但是,如果对于肿瘤较大,无法行保肾手术的话,那也只能把肾脏切除,只要以后定期复查,好好保护对侧的肾脏,也是没有太大问题的。由于肾癌对放化疗不敏感,所以对于晚期肾癌,可以选择分子靶向治疗,也就是说吃靶向药物,大家可能看过“我不是药神”这部电影,里面说的就是靶向药。不过现在靶向药价格已经降了很多,国内都有上市,不再需要去印度买仿制药,而且在医保报销范畴之内。 那么一旦发现肾占位性病变,需要如何检查呢?通常情况下首先发现肾脏占位性病变的是彩超,随着设备的越来越先进,彩超甚至可以发现小于1厘米的肾占位性病变。如果彩超可以明确是囊性的,那么是肾囊肿的可能是就非常大了,如果彩超无法明确是囊性还是实性,也无法明确是良性还是恶性的,那么就有必要进一步行双肾增强CT或增强CTU检查了,如果高度怀疑是肾癌的,那么最好是直接行肾动脉CTA检查,以便了解肾动脉有无分支和变异,为手术作充分的准备,也避免过度检查。注:欢迎大家对本文提出宝贵意见。如有不足之处,请批评指正。谢谢,祝君健康!!!
前列腺癌是欧美地区男性发病率最高的恶性肿瘤,随着国内生活水平的提高和医疗卫生水平的进一步完善,越来越多的前列腺癌被诊断和治疗。针对前列腺癌的治疗,外科手术是早期前列腺癌最重要的治疗手段。对于前列腺癌根
目前中国老年男性患者的前列腺癌的发病率越来越高,接受手术治疗的病人也越来越多,通常病人及家属都知道手术后要看病理报告,才能知道病情到底发展到哪个程度。可如何看病理报告,大家都不太了解。现在拿我们长海医院泌尿外科的病理报告举例,标准的报告是这样的:
在谈心理性勃起功能障碍的诊断和治疗前,首先要讲一下勃起功能障碍的病因和分类情况,因为后面将要提到的各项检查手段都是针对勃起功能障碍的各种病因而设计的。根据病因不同通常将勃起功能障碍分为三类:心理性勃起功能障碍、器质性勃起功能障碍及混合性勃起功能障碍(器质性病因和心理因素同时存在)。临床上混合性勃起功能障碍较为多见。其实,男性或女性性功能障碍均为多因素所造成,如果每次性接触均出现性功能障碍,则可能器质性因素为主要病因;如果偶尔有成功的性交,则可认为器质性因素为次要病因。临床上,心理性因素为主要病因而器质性因素为次要病因的勃起功能障碍患者很多见,而且经过治疗预后较好。婚姻满意度调查研究发现,即使女性性伴侣表示很快乐,她对性生活也不是完全满意,有良好夫妻关系的男性中竟有50%对女性性伴侣不满意。在婚姻关系中,女性主要因为性欲减退而寻求治疗,男性则主要因为勃起功能障碍而寻去治疗。一、心理性勃起功能障碍的定义:人类的性行为不仅仅是一种生理活动,而且掺杂了复杂的心理活动,正常性交除了要求配偶双方有健全的生理功能之外,还要求心理上无异常。因精神心理因素所造成的勃起功能障碍,称之为心理性勃起功能障碍。二、心理性勃起功能障碍的病因:导致心理性勃起功能障碍的主要原因有焦虑、抑郁、紧张、夫妻感情不和或配偶缺乏吸引力、性压抑感、性生活不和谐、童年时期不良性僻好以及对怀孕和性传播疾病的忧虑等。另外,在临床工作中,我们经常碰到一些患者因为有手淫的习惯而自责,误认为长期手淫会不可避免的导致勃起功能障碍,这类患者所出现的勃起功能障碍多半也属于心理性的。三、心理性勃起功能障碍的诊断:1、了解病史及症状:详细询问病人的性生活史,有无性病、遗精及手淫习惯,耐心追问患者的夫妻关系、家庭环境、工作性质,了解既往病史、服药史、烟酒嗜好及精神状态等。(1)心理性勃起功能障碍的病史特点:1)勃起功能障碍的发生比较突然,患者往往在特定的情景或场合下发病,有明显的夫妻关系、情绪和社会等精神心理诱发因素。但仍保持良好的自发性勃起,通过手淫或其他性幻想还可达到正常勃起。2)患者常常有精神心理创伤史,如恐惧、焦虑、抑郁以及家庭工作环境的压力或重大变故。3)无影响阴茎勃起功能的全身性疾病。4)未曾服用影响阴茎勃起的药物。(2)心理性勃起功能障碍的症状特点:1) 在多次性欲冲动时阴茎不能勃起,但在睡梦中、清晨醒来或膀胱充盈时能自动勃起,在手淫、阅读色情小说图片、观看色情录像或性幻想时可以产生性兴奋并可正常勃起。2)在试图性交时,阴茎勃起消失,或硬度不足以进入阴道,或不能维持其硬度至射精。2、体格检查:全面系统的体格检查是诊断心理性勃起功能障碍所必需的。其目的在于排除与勃起功能障碍有关的神经系统、内分泌系统、心血管系统及生殖器官的发育缺陷和异常等,如存在上述异常,则应考虑器质性勃起功能障碍。3、实验室检查:勃起功能障碍的实验室检查就是所谓的化验检查,目的也是为了了解有无影响勃起功能的全身性疾病存在。一般需要检查的项目包括:血尿常规、血糖、尿糖、血脂、肝肾功能以及性激素等。心理性勃起功能障碍患者以上检查往往正常。4、勃起功能指数评分当你因为勃起问题到医院进行检查时,医生可能先要求你填写一个评分表格——国际勃起功能指数评分表(IIEF-5)。表内有5个问题要回答,你可以在表格中合适的答案处划圈,然后医生会将你所选择的答案所对应的分数相加,得出一个总分,根据总分值来初步测定你的勃起功能。如果经测验你的总分值低于21分,你可能已有勃起功能障碍的困扰,请勿忽视,因为它除了是性健康的问题外,还有可能是心血管等相关疾病的前兆,应尽速询问你的医师。国际勃起功能指数评分表(IIEF-5)近6月来12345对阴茎勃起及维持勃起有多少信心很低低中等高很高尝试性交时,阴茎勃起的坚硬度可以让您顺利进入女性阴道吗几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时候大多数时候几乎每次或每次性交中,未射精前您可以维持阴茎的坚硬度吗几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时候大多数时候几乎每次或每次从性交开始到结束,您觉得维持阴茎勃起很困难吗非常困难很困难有困难有点困难不困难您对自己的性交行为满意吗几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时候大多数时候几乎每次或每次5、诊断性治疗:自安全有效的口服药物PDE5抑制剂(万艾可、希爱力、艾力达)问世以来,多数患者可以在进行特殊检查前,选择使用口服药物进行诊断性治疗。如治疗效果有效,可以继续应用药物,如治疗效果欠佳,则仍然需要进行一些必要的特殊检查。6、特殊检查:当口服药物无效而需要查明原因、或者准备行手术治疗、或者患者要求查明原因、或者涉及法律交通事故鉴定等时,可根据具体情况选择进行相关的特殊检查。对于心理性勃起功能障碍患者来讲,这些特殊检查往往为阴性结果。常用的特殊检查包括:实时阴茎勃起功能检测(Real-time RigiScan)、夜间阴茎勃起功能检测(NPT)、阴茎彩色多普勒超声检查、阴茎海绵体造影术、球海绵体反射阈测定、阴茎海绵体肌电图检查等。至于这些特殊检查的方法和临床意义,在今后我们还会逐一讲述。四、心理性勃起功能障碍的鉴别诊断:首先应根据病史和症状来判断是心理性勃起功能障碍还是器质性勃起功能障碍。器质性勃起功能障碍的病史特点是:1)勃起功能障碍在不知不觉中发生,且逐渐加重;2)在手术、外伤或服用某些药物后发生;3)无晨间和夜间自发性勃起,或虽有勃起但明显减弱;4)在任何场合均不能达到满意勃起和维持足够的勃起时间,可能有射精异常、性欲减退等;5)无明确精神和心理性致病因素,但有心血管、内分泌和神经系统等方面的问题存在。既往人们多认为勃起功能障碍主要由心理因素引起,20世纪80年代以后越来越多的资料显示,大于50%的勃起功能障碍是器质性因素而起。我国由于受传统观念的影响,勃起功能障碍患者多为混合性勃起功能障碍,大部分患者均混杂有心理因素。五、心理性勃起功能障碍的治疗原则:心理性勃起功能障碍的治疗应根据具体的病因、医生的经验、病人及其配偶的意愿而定。心理治疗是治疗中不可缺少的重要部分,包括性知识教育、心理咨询和性为治疗。此外,需要时还应配合药物治疗、阴茎海绵体注射治疗、真空负压吸引等其他治疗方法。目前较为一致的观点是:以心理治疗和口服药物治疗为心理性勃起功能障碍的第一线治疗,阴茎海绵体注射和真空负压吸引为第二线治疗。
近期,中华医学会泌尿外科学分会肾癌指南编写组发布《2015 中国肾癌靶向治疗药物不良反应管理专家共识》一文,文章发表于 2016 年 1 月《中华泌尿外科杂志》。现整理如下,供大家参考学习。靶向药物治疗已成为晚期肾癌的主流治疗方式,此类药物治疗可能引起相关不良反应,其中某些不良反应与传统细胞毒治疗或免疫治疗引起的不良反应有很大的不同,因此,如何管理此类不良反应是临床医生面临的挑战。目前,国内缺乏相关共识对此类不良反应的管理进行指导。为进一步提高认识并规范化处理晚期肾癌靶向药物治疗的相关不良反应,中华医学会泌尿外科学分会肾癌指南编写组及肾癌联盟专家基于目前该领域的最新国内外研究成果,反复讨论修订形成「2015 中国肾癌靶向治疗药物不良反应管理专家共识」。 本共识将靶向药物导致的不良反应分为常见不良反应、少见但严重的不良反应和其他三大类,就监测、预防和治疗环节的处理方法提出指导意见。 常见不良反应与管理1. 高血压高血压是靶向药物治疗最常见的毒性反应之一,为血管内皮生长因子或血管内皮生长因子受体 (vascular endothelialgrowth factor receptor,VEGFR) 抑制剂类药物共同的不良反应 。文献报道 VEGFR 酪氨酸激酶抑制剂类药物治疗相关高血压的发生率为 24%~40%,其中 8%~16% 的患者为Ⅲ级以上高血压。国内报道的发生率与国外类似,所有级别高血压的发生率为 15%~37%。开始靶向治疗前应评估基线血压,对于原有高血压的患者,应将血压控制在正常水平。治疗期间应定期监测血压。肾癌靶向治疗的药物相关高血压分类治疗期间目标血压应控制在 140/90 mmHg 以下。当高血压达到Ⅱ级以上或Ⅰ级伴有症状时,必须用药物控制。降压药物最好选择血管紧张素转换酶抑制剂。避免应用抑制 CYP3A4 的钙离子拮抗剂,以免产生药物间相互作用,如果需要与影响 CYP3A4 的药物同时给药,则应考虑调整药物剂量。在治疗间隔期,要暂停或降低降压药剂量并严密监测血压。当发生持续性高血压时,无论是否应用抗高血压药物,靶向药物的剂量均应该减少;发生严重高血压,如收缩压 >200 mmHg 或舒张压 >110 mmHg 时,应暂时中断靶向治疗,当患者血压恢复正常时应用更低剂量的药物重新开始靶向治疗。有证据表明,高血压可能是 VEGFR 抑制剂充分暴露的指标,因而也可能是临床缓解的指征。因此。当不良反应出现时,建议通过适当的干预以减轻不良反应,避免因不必要的药物减量和治疗中断而影响治疗效果。2. 血液学毒性晚期肾癌靶向治疗常见的血液学毒性为中性粒细胞减少、血小板减少和贫血。舒尼替尼引起的血液学毒性的发生率较高,也是导致中国患者减量或停药的主要原因。文献报道中性粒细胞减少的发生率为 72%,Ⅲ级以上发生率为 12%;血小板减少的发生率为 65%,Ⅲ级以上为 8%;贫血的发生率为 71%,Ⅲ级以上为 4%。治疗前和治疗期间需定期监测血常规,注意感染症状。若中性粒细胞减少 ≥Ⅰ级,应给予升白细胞药物直至升至正常水平为止。对于血小板减少,可采取常规升血小板治疗。患者出现头晕、视物模糊、气促或其他贫血症状时应予以重视,必要时给予维生素 B12 和铁剂。出现Ⅰ级以上血液学毒性时需减少靶向药物剂量。Ⅲ/Ⅳ级血液学毒性应停药,直至血液学毒性降低至基线水平后再重新开始治疗。若患者在常规治疗期间Ⅲ/Ⅳ级血液学毒性迅速恢复,则无需调整剂量,但需密切监测,同时可考虑调整给药方案。3. 手足综合征与皮肤毒性手足综合征 (hand-foot syndrome,HFS)通常表现为双侧掌跖皮疹,伴疼痛和感觉迟钝,受机械牵拉的部位易出现过度角化、红斑和脱屑。文献报道索拉非尼引起的 HFS 发生率较高,所有分级 HFS 的发生率为 51.0%,≥Ⅲ级的 HFS 发生率为 16.1%。中国患者的手足皮肤反应更为常见,文献报道所有级别 HFS 发生率为 55%~68%。皮肤毒性的临床表现为干皮、皮疹、瘙痒、水疱、蜕皮、皮肤角质局部增厚,或脂溢性皮炎伴皮肤松垂。通常出现于治疗开始后 3~8 周,且与过敏难以区分。在靶向治疗中,所有分级皮疹的发生率为 13%~37%,Ⅲ级以上症状为 0.1%~4.0%。治疗前检查手掌和足底,排除原有的皮肤角化区域。症状出现时应立即干预,可采用含有 10% 尿素组分的油膏或乳液;如果出现过度角化,则使用含有 35%~40% 尿素的油膏进行去角质治疗。出现Ⅱ级以上的症状可使用含 0.05% 氯倍他索软膏;若伴有疼痛,可使用局部镇痛药如 2% 利多卡因。若出现严重症状,建议请皮肤科会诊。当发生Ⅱ级以上的 HFS 时,可以考虑中断给药,直至症状严重程度缓解至低于Ⅰ级,减量或以相同的剂量重新开始治疗。4. 胃肠道不良反应常见的胃肠道不良反应事件包括腹泻、恶心和呕吐,所有分级恶心的发生率为 36.6%~53.3%,Ⅲ级以上发生率为 3.4%~3.5%;所有分级呕吐的发生率为 32.7%,Ⅲ级以上发生率为 1.6%~3.1%;所有分级腹泻的发生率为 53.2%~54.9%,Ⅲ级以上发生率为 7.3%~10.1%。临床访视时注意评估患者体重改变、食欲、伴有的疾病和药物治疗。轻度腹泻可以补充电解质,发生重度腹泻应静脉输液和补充电解质,同时可用洛哌丁胺、地芬诺酯等药物。服用质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂可能有利于预防和恶心症状相似的消化不良,但患者在使用阿昔替尼时应避免服用。止吐治疗建议使用多巴胺拮抗剂,如甲氧氯普胺或阿立必利。胃肠道不良反应与饮食习惯有关,建议患者少量多餐,保证足够量的液体摄入,清淡饮食,忌辛辣,避免使用泻药,避免使用高渗食物添加剂。对于Ⅰ级和Ⅱ级胃肠道不良反应通常无需调整靶向药物剂量;在出现Ⅲ级和Ⅳ级不良反应时,应减量或停药。5. 甲状腺功能减退使用 VEGFR 抑制剂治疗的晚期。肾癌患者中有 12%~19% 出现甲状腺功能减退,且发生率随治疗时间的延长而逐渐增加。国内研究结果显示甲状腺功能减退的发生率略高于西方人群,为 14.0%~24.8%。部分患者可能发生暂时陛的甲状腺功能亢进,一般无需干预,在随后的治疗中大部分会发展为甲状腺功能减退。 肾癌靶向治疗的甲状腺功能减退分级在治疗初始时对患者进行甲状腺功能检查,并且在靶向治疗期间密切监测甲状腺素及促甲状腺激素 (thyroidstimudating hormone,TSH)。不伴症状的 TSH 轻度升高,只需继续监测即可。TSH>10 mU/L 或者出现甲状腺功能减退临床症状的患者,需用甲状腺激素替代治疗。大多数情况下,甲状腺激素替代治疗可有效控制症状,不需要暂停靶向药物治疗或调整剂量。 6. 疲劳疲劳泛指劳累、疲倦或体力下降等一系列不适感,是晚期肾癌靶向治疗十分常见的不良反应。在临床研究中,32%~63% 的患者在治疗过程中出现疲劳,5%~18% 的患者观察到Ⅲ级以上的疲劳。需要注意引起疲劳的次要原因并采取合理干预,如甲状腺功能减退、贫血、抑郁、营养不良、睡眠障碍、疼痛或合并用药等。 治疗前告知患者治疗期间发生疲劳及疲劳加重的可能性,一旦出现,应及早就医。鼓励患者每日记录疲劳状况,有利于监测严重疲劳的出现。一般情况下不需要调整靶向治疗药物的剂量。部分患者出现Ⅲ级疲劳,需要治疗干预或剂量调整。少见但严重的不良反应与管理1. 肝脏毒性肝脏毒性的具体表现包括胆红素升高、转氨酶 (ALT,AST) 升高、肝炎等。在培唑帕尼治疗中的发生率较高,ALT 上升至 >3×正常值上限 (upper limit of normal,ULN) 的发生率为 14%,ALT 上升至 >8×ULN 的发生率为 4%,并发 ALT 上升至 >3×ULN 和胆红素上升至 >2 ×ULN 的患者为 1%。由于国内对于肝脏毒性的报道较少,因此对于该不良反应的管理缺乏相关经验。建议开始治疗前和治疗过程中监测肝功能,在使用培唑帕尼治疗时,应密切监测肝功能。对于肝功能损害患者,建议应用保肝药物,对于有可能出现肝脏损害的患者,在开始靶向治疗前要针对原发肝脏疾病积极治疗 (例如乙型肝炎、肝硬化等)。在治疗期间,若发生 ALT 上升至 >8×ULN 时,应及时停药,待恢复至基线水平再恢复治疗;恢复治疗后若再次发生 ALT 上升至 >3×ULN 的情况,应永久停药;若并发 ALT 上升至 >3×ULN 和胆红素上升至 >2×ULN 时,应永久停药。2. 间质性肺病间质性肺病 (interstitial lung disease,ILD) 是一组主要累及肺间质、肺泡或细支气管的肺部弥漫性疾病,在二线药物 mTOR 抑制剂治疗中发生率较高,为 19.8%。使用 mTOR 抑制剂治疗期间尤其要注意合并 ILD 和感染的情况,应慎用于双肺多发性转移、肺功能较差、阻塞性肺炎或其他活动性感染患者。开始治疗前,在有呼吸道症状的晚期肾癌患者中应进行评估,并定期监测肺部影像检查及肺功能。较轻的 ILD 无需采取措施,密切监测即可。严重 ILD,应停止靶向药物治疗,并用激素 (如甲泼尼龙) 冲击治疗。3. 心脏毒性VEGFR 抑制剂引起的心脏不良事件发生率为 2%~10%,包括左室功能不全 [ 表现为左室射血分数 (leftventricular ejection fraction,LVEF) 下降、局部缺血等。对于无心脏危险因素的患者,应考虑进行基线 LVEF 检测。有心脏危险因素或近期发生过心血管不良事件的患者,应密切监测生命体征和 LVEF。若发生充血性心力衰竭,应暂停靶向治疗;若未发生症状明显的充血性心力衰竭,但 LVEF<50%,或较基线 LVEF 值下降 20%,应减少靶向药物剂量或暂停治疗。既往有 QT 间期延长病史、服用抗心律失常药物、心动过缓、电解质异常等患者,应定期进行心电图检查和血钾、血镁检测。其他不良反应1. 色素改变和皮肤黄染毛发脱色常发生于治疗后 5~6 周,停药后 2~3 周可恢复。VEGFR 抑制剂治疗相关的色素改变发生率为 16%~30%。舒尼替尼药物代谢可导致皮肤黄染,一般为一过性和可逆性,在 30% 的患者中发生,应避免被误诊为黄疸。治疗前应当将药物可能导致色素改变的情况充分告知患者,包括可能出现在头发和皮肤上的具体改变,以减少对其心理的冲击。该类不良反应一般不需要特殊治疗和调整剂量。2. 口腔不良反应口腔不良反应主要为口腔炎、黏膜炎、黏膜过敏、口腔溃疡、唇炎和味觉改变等,在靶向药物治疗中发生率为 10%~30%。口腔症状的严重程度与口腔护理相关。鼓励患者采取一定的预防措施,避免刺激性食物或饮料,保持口腔清洁等。当口腔症状明显时,应考虑早期干预,包括使用黏膜保护剂 (如右旋泛醇)、外用麻醉剂。已确认感染者,则建议根据感染的原因使用局部抗感染药。由于口腔不良反应而减量或停药的现象较少见,但有明显症状或影响进食者需减量或停药。3. 蛋白尿蛋白尿是 VEGFR 抑制剂共同的不良反应,肾小球足细胞表达的 VEGFR 是维持肾小球内皮细胞正常结构和功能所必须的,抑制 VEGFR 可破坏肾小球滤过屏障,最终形成蛋白尿。蛋白尿通常呈可逆性,大多数无症状。治疗前询问患者既往是否有因治疗或基础疾病引起蛋白尿的病史,通过尿液分析、血压测量以及检测肌酐、尿素氮等,判断患者肾功能情况。如果尿液试纸显示蛋白尿 >1+,需要收集 24 h 尿液进行检测:如果尿蛋白含量大于2 g/24 h 尿,应当暂停用药,并重新收集 24 h 尿液,复查蛋白和肌酐清除率,直至尿蛋白含量小于2.49/L 或低密度脂蛋白胆固醇 >1.90 g/L 或三酰甘油 >5.0 g/L),且患者伴有以下任意一项心血管风险因素:动脉粥样硬化、吸烟、高血压、冠心病家族史,应当考虑药物干预。可考虑使用羟甲基戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂 (如他汀类) 治疗。如存在禁忌证,可选择其他药物,包括胆汁酸螯合剂和胆固醇吸收抑制剂等。结语肾癌靶向治疗药物不良反应的早期发现和有效管理对于提高患者的生命质量、保证有效治疗措施、延长生存期、保证治疗安全等方面具有重要意义。密切监测可能出现的不良反应可以及时发现相关不良事件,从而保证治疗的安全性,避免或者减少医疗意外事件的发生。我们在治疗之前应该对参与的医生、护士、患者以及患者家属各个层面进行相关知识的普及和教育。有条件者可以设置专门的靶向药物管理人员,积极进行患者教育,与患者沟通。对不同种类的靶向药物进行有针对性和覆盖性的用药前检查和治疗中监测。当出现不良反应后,应积极采取治疗措施,建议多学科联合的 MDT 治疗,目的是保护重要脏器功能,提高生命质量,同时将靶向药物的效应最大化。如果不良反应程度较轻,重要器官功能良好,应尽可能维持靶向药物的应用,以获得靶向药物的最大暴露,从而获得最大疗效,使患者生存获益;如果出现Ⅲ/Ⅳ级不良反应,或者重要器官受损,应该及时停药或者减量,待不良反应消失或者减弱后再从低剂量开始或者重新开始应用,以保证治疗安全。注:本文由中华医学会泌尿外科学分会肾癌指南编写组制定,发表在 2016 年 1 月《中华泌尿外科杂志》作者:中华医学会泌尿外科学分会肾癌指南编写组
晚期肾癌靶向治疗药物的选择2014-03-20肿瘤资讯肾细胞癌(RCC)是肾癌中最常见的类型,近年来发病呈逐步上升趋势。2012年我科收治肾脏肿瘤患者500余例。从国外研究显示,约30%患者在诊断时已出现远处转移,约40%患者术后复发转移,肾癌对放疗及化疗多不敏感。八九十年代,细胞因子曾是晚期肾癌的标准治疗,但有效率为10-15%,且生存获益有限。2005年12月FDA正式批准索拉非尼用于治疗晚期肾癌,从此晚期肾癌的治疗进入分子靶向治疗时代。到目前为止,美国食品药品管理局(FDA)批准的可用于治疗mRCC的分子靶向药物主要有7种:舒尼替尼、帕唑帕尼、索拉非尼、贝伐单抗、替西罗莫司、依维莫司和阿西替尼;这7种靶向药物中只有舒尼替尼和索拉非尼2种在中国已上市,近期依维莫司和阿昔替尼可能陆续会上市。对于国内的患者应该对上述4种药物疗效副作用、靶向药物治疗的基本原则有所了解,与您的主治医生一起选择适合自己的靶向药物,争取达到最佳的治疗效果。一、常用药物的疗效及副反应1、索坦(舒尼替尼sunitini、Sutent)一项多国多中心的III期随机临床试验证实了索坦代替a干扰素作为晚期肾癌一线治疗的疗效。该试验入组750例晚期肾癌患者,随机接受舒尼替尼或a干扰素,主要研究终点为PFS。数据显示,舒尼替尼组的中位PFS明显长于a干扰素组(11VS5个月;P<0.001),ORR也显著提高(47%VS12%;P<0.000001),OS分别为26.4个月和21.8个月(P=0.051)。国内索坦Ⅳ期临床研究表明中国人效果更优,中位PFS14.2个月,中位OS30.7个月。毒副作用:Ⅲ、Ⅳ级的不良反应发生率分别为手足皮肤反应6-17%,腹泻4-9%,高血压8-12%,血小板减少10-23%,中性粒细胞减少15-18%,心脏射血分数下降2-3%。2、索拉非尼(多吉美sorafenib)索拉非尼(sorafenib)治疗转移性肾癌多中心、随机对照Ⅲ期临床研究(TARGET)显示,与安慰剂相比,索拉非尼可显著延长转移性肾癌患者中位无疾病进展生存期(pro—gressfreesurvival,PFS)(5.5个月对2.8个月,P<0.01),并显著延长总生存期(overallsurvival,OS)(17.8个月对14.3个月,P=0.0287)。最常见的Ⅲ、Ⅳ级不良反应包括手足皮肤反应6%,腹泻3%,高血压4%,血小板减少1%,中性粒细胞减少5%。3、依维莫司(飞尼妥Everolimus,RAD001)国外多中心随机双盲安慰剂对照III期临床研究RECORD-1,评价了依维莫司对mRCC的疗效,结果显示,安慰剂组中位PFS为1.9个月,依维莫司治疗组中位PFS为4.9个月,依维莫司治疗组中位PFS延长显著。REACT研究为来自34个国家1367例VEGF/TKI治疗失败患者参与的依维莫司疗效和安全性评价研究,结果显示,依维莫司毒副作用并无显著增加,但疗效依然保持,最常见的Ⅲ、Ⅳ级不良反应为贫血4%、口腔炎5%、高血糖15%及肺炎4%。4、阿昔替尼(Axitinib)在二线治疗mRCC患者的AXIS研究中,阿昔替尼相对索拉非尼可显著延长转移性肾癌患者中位无疾病进展生存期PFS(6.7个月对4.7个月,P<0.0001)。最常见Ⅲ、Ⅳ级不良反应为高血压16%、手足皮肤反应5%、血小板减少1%,中性粒细胞减少1%。二、晚期肾癌靶向治疗推荐在国外的治疗指南中,索坦、多吉美多数被推荐为晚期肾癌一线治疗,而阿昔替尼及依维莫司被推荐为二线治疗。2012年美国NCCN肾癌指南对复发或无法切除的Ⅳ期肾癌(透明细胞为主型),将索坦推荐为一线治疗,其证据水平为l类证据;对特定的透明细胞多吉美推荐为一线治疗,其证据水平为2A类证据;将依维莫司、阿昔替尼、多吉美推荐为二线治疗。对于非透明细胞为主型,推荐依维莫司、多吉美、索坦为一线治疗,其证据水平为2A类证据。对于临床一线的富有经验的医生,一般来说除了从肿瘤的病理类型、药物的疗效副作用考虑外,还要结合患者合并症等方面来综合考虑,在取得疗效的同时,尽量避免减少药物副作用对患者生活质量的影响。例如于甲状腺功能紊乱、LVEF明显下降、慢性心脏疾病(慢性心衰、冠心病等)、严重高血压未控制等舒尼替尼应慎用;索拉非尼引起的手足皮肤反应和胃肠道毒副反应发生率高,不适用慢性消化道疾病的患者;对于肺功能较差、肺炎或其他活动性感染者,依维莫司贝应慎用。总之,靶向治疗是目前治疗晚期肾癌最有效的方法;选择靶向药物时要综合考虑药物的疗效副作用、肿瘤的病理类型危险程度及患者合并症等诸多方面,才能实现治疗的个体化、患者受益的最大化。其中,需要强调的一点,靶向药物治疗是复杂的,循证的、不断发展的,对于每个个体,要具体问题具体分析。
认识前列腺特异性抗原前列腺特异性抗原(PSA)是由前列腺上皮产生的糖蛋白抗原。血清总PSA(tPSA)是目前临床上最常用的前列腺癌筛查指标,正常值范围一般定为0-4.0ng/ml。PSA在血清中以不同的分子形式存在,其中以游离分子形式存在的PSA称游离PSA(fPSA)。PSA对前列腺组织有特异性,对前列腺癌组织并无特异性。文献报道,其诊断前列腺癌的敏感性为43%~81%,特异性为59%~93%。尤其是tPSA值介于4.0-10.0ng/ml之间的灰区时,其对前列腺癌的特异性显著下降,仅大约25% 左右为前列腺癌。当tPSA且仅tPSA处于灰区时,fPSA/tPSA比值有重要参考价值,fPSA/tPSA>0.25时,发生前列腺癌的可能性只有8%。影响血清PSA升高的因素除前列腺癌以外,以下因素均能导致血清PSA升高。年龄因素:中老年患者随年龄增长,PSA会逐渐升高,以下年龄段的tPSA值范围分别是:60-69岁为0-4.5ng/ml,70-79岁为0-5.5ng/ml,≥80岁为0-8.0ng/ml。感染因素:泌尿系统感染(如尿道炎、膀胱炎、急性或慢性前列腺炎等)均会导致PSA显著升高。医源性因素:直肠或尿道内检查可导致血清PSA 的升高,如导尿、膀胱镜或输尿管镜检查、体检前列腺直肠指诊等均可导致血清PSA在一定时间内升高。其他因素:如射精(24小时内)、尿潴留、前列腺周围邻近组织或脏器疾病累及前列腺等。血清PSA升高如何进一步确诊是否肿瘤从上述内容可知,前列腺癌并不是导致血清PSA升高的唯一原因,而且大多数前列腺癌进展缓慢,应尽量避免不必要的前列腺穿刺活检有创检查。因此,PSA处于灰区的患者,如果直肠指检和经直肠超声检查未发现明显的肿瘤结节,完全可以在医生指导下随访观察一段时间;有医源性因素的患者,尤其是体检先行直肠指检再抽血化验的患者,可在该影响因素解除的1周后复查PSA;有感染因素的患者,即使PSA较高,也应该进行一个疗程的诊断性抗感染治疗后复查PSA变化;只有tPSA>10 ng/ml且没有上述明显PSA升高干扰因素,或者是直肠指检或影像学检查发现明显可疑肿瘤结节的患者,才考虑尽早进行前列腺穿刺活检。以下介绍主要的检查方法:直肠指检:大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带,前列腺表面扪及单个或高低不平硬结是前列腺癌的典型表现,对诊断前列腺癌有重要价值。经直肠超声检查(TRUS): TRUS 典型的前列腺癌的征象是在外周带的低回声结节,而且通过超声可以初步判断肿瘤的体积大小。但TRUS 对前列腺癌诊断特异性较低,发现一个前列腺低回声病灶要与前列腺结节性增生、前列腺上皮内瘤(PIN)、前列腺炎等鉴别。诊断性抗感染治疗:如果PSA检测当时或近期有前列腺炎或尿道炎膀胱炎表现或病史,或者尿常规白细胞计数明显异常,应在抗感染药物治疗1个疗程后复查PSA是否下降。核磁共振扫描(MRI):MRI是目前诊断前列腺癌特异度和敏感度相对最高的影像学检查。可以定位肿瘤部位,了解肿瘤是否侵犯前列腺周围组织、器官,以及有无盆腔淋巴结转移和骨转移灶。前列腺穿刺活检:前列腺穿剌活检是最终确诊前列腺癌的主要依据。一般推荐经会阴超声引导下的前列腺系统性穿刺活检。但是,对于影像学无法定位的早期前列腺癌,其穿刺阳性率较低。而且,作为有创检查,可能引起出血、感染、尿潴留、直肠损伤等一些并发症。
一、 什么是前列腺穿刺活检: 前列腺穿刺活检,是用细针穿刺前列腺,取出前列腺组织进行病理切片,以明确前列腺是否癌变的一种操作。 二、 为什么要进行前列腺穿刺活检:前列腺癌的发病率目前日益升高,在欧美发达国家,是致男性死亡最多的恶性肿瘤,在中国经济发达地区如北京上海等地,发病率也已接近欧美国家。早期前列腺癌一般没有明显症状,而前列腺癌的根治手术又要求肿瘤需要在早期即被发现,如果发现时间较晚,就无法彻底切除。因此,为了达到早期发现的目的,在有证据表明存在前列腺癌可能存在的情况下,如前列腺特异抗原(PSA)的异常升高、B超或核磁共振发现前列腺结节、或肛门指检发现前列腺结节,就需要穿刺活检来确定到底前列腺有没有癌变,避免延误癌症的治疗时机。 三、 前列腺穿刺活检怎么做,有没有痛苦:目前我们采用的是欧美国家普遍应用的标准:B超引导下经直肠前列腺系统性穿刺活检。手术过程中,我们会将一根B超探头置入肛门,在B超的引导下对前列腺均匀穿刺12-14针,以取得标本,如有必要,可能需在怀疑部位增加穿刺针数。整个过程仅需3-5分钟,局部麻醉即可完成,仅在B超探头置入肛门的过程中会有类似医生用手指对您进行肛门指检的不适感。 四、 前列腺穿刺活检后需要注意哪些方面:前列腺穿刺活检是一项有创性的手术操作,可能极少部分患者会出现一些不适,因此,您在接受前列腺穿刺活检后,需要观察以下方面: 1. 排尿是否顺畅:由于经过穿刺后前列腺可能会有一定程度的水肿,因此在接受穿刺后,您可能会出现排尿不畅,对于一些本来就有前列腺增生、平素排尿不畅的患者,严重时可能会出现无法排尿。这时,请立即告知医护人员,一般可以口服药物缓解症状,对于无法排尿的患者,需要在尿道中留置一根导尿管,数日后待水肿减轻即可拔除。 2. 尿中是否有血:穿刺后,可能少部分患者会在尿液中见到血迹,最多见的是刚开始排尿和排尿到最后的时候,会有几滴鲜血自尿道口排出,这时,请不必紧张,这种症状是前列腺穿刺后的正常反应,一般会在几天内自行缓解。但如果出现明显的肉眼血尿,尿色鲜红,不透明,请立即告知医护人员,一般通过留置导尿管或内镜下止血均可得到缓解。 3. 排便是否有血:穿刺后,可能少部分患者会在排便后见到血迹,最多见的是手纸擦拭肛门有血,这时,请不必紧张,一般1-2日内即可缓解。但如果出现反复有便意,短时间内数次排出黑色或鲜红血便,请立即告知医护人员。一般通过局部压迫或缝合止血均可得到缓解。 4. 是否有发热:由于前列腺穿刺是通过肛门进行穿刺,极少数患者可能会出现发热,这种发热的症状都比较典型,主要是自己突然觉得怕冷、发抖,然后出现高热,最多见在穿刺后的当天和后续的2天内,如果出现这种发热,请立即告知医护人员,一般及时应用抗菌药物均可得到控制,请不要自行口服退热药物,以避免掩盖感染症状,延误治疗。 5. 为了减少穿刺后出血的风险,请您在穿刺以后进食易消化的软食,并避免用力咳嗽、扛举重物等腹部用力的动作。
包皮环切术解除了包皮过长、包茎患者的“包袱”之苦,虽是小手术,却也不能一切了之,然后就放任不管。包皮环切术后的自我护理非常重要,护理工作做得好,伤口才能快速、完好痊愈。有些患者不注意休息,不注意伤口被
在众多的医学观点里,如美国儿科学会、澳洲小儿外科学会、加拿大小儿医学会及小儿泌尿教科书中,都认为新生儿的龟头及包皮粘膜是一个复杂的融合体,还未发育成熟,应谨慎是否行包皮环切术。在青少年期,最好也能清楚